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华体会app登录:高氧和抗氧化剂对非心脏手术患者心肌损伤的作用:2 × 2 盲法随机对照试验研究
发布时间:2022-09-20 03:07:55
来源:华体会hth体育app 作者:华体会体育app官网下载

  围术期医学对于高氧是否引起心血管损伤尚未有定论,但急诊医学和重症医学的综述和指南均认为高氧治疗会增加死亡率,应避免应用。

  全身麻醉期间高氧会减少冠脉血流,但其临床影响少有报道。心脏疾病患者在高氧暴露下可能存在一定风险,但术后的心肌损伤是一个严重且常被忽视的问题。同时,手术应激可能造成活性氧过多,超过机体抗氧化能力,从而引起细胞损伤和心肌损伤等。额外补充抗氧化剂,如N-乙酰半胱氨酸、维生素C等,可通过清除自由基而缓解氧化应激。为探究高氧是否可造成心肌损伤,以及抗氧化剂能否对其有保护作用,来自丹麦哥本哈根比斯佩伯格和弗雷德里克斯伯格医院麻醉与危重症医学的Cecilie等对此展开2×2盲法随机对照试验研究(VIXIE研究),其结果发表于2022年3月Anesthesiology杂志。

  背景:高氧和氧化应激可能会增加心肌损伤的风险,假设围术期80%吸入氧浓度和30%吸入氧浓度相比,可加重术后前3d的心肌损伤,同时可使用抗氧化剂加以干预。

  方法:本项2×2随机、盲法、多中心试验,纳入45岁以上患有心血管疾病风险而拟行非心脏手术的全身麻醉患者,且手术时长预计超过1h。

  排除标准:怀孕,未取得知情同意,术前外周血氧饱和度低于90%,对试验药物过敏,近30 d内有手术史,博来霉素用药史。

  分组:电脑随机分组,按照1:1:1:1的比例将患者分为以下4组:80%吸入氧浓度+抗氧化剂,30%吸入氧浓度+抗氧化剂,80%吸入氧浓度+安慰剂,30%吸入氧浓度+安慰剂。

  干预过程:麻醉诱导期间预给氧浓度均为100%,插管或喉罩置入即刻,开始干预氧浓度。可适当提高氧浓度,以维持目标氧饱和度94%以上(慢阻肺和肥胖患者目标氧饱和度为88-92%)。拔管前数分钟,各组均将氧浓度均为80%。转运至PACU途中,应用高浓度氧气面罩,流量为15 L/min(80%吸入氧浓度组患者)或10 L/min(30%吸入氧浓度组患者)。抵达PACU及后续两小时,80%吸入氧浓度组患者的吸入气体为氧气:空气为14:2L/min的混合气体,30%吸入氧浓度组患者的吸入气体为氧气:空气为2:14 L/min的混合气体。抗氧化剂包括含有3g维生素C的溶液30ml,在诱导前0~4 h内注射,以及含100mg的N-乙酰半胱氨酸的500ml溶液持续灌注,自诱导开始,持续4h。

  主要和次要观察指标:主要观察指标为术后前3d血浆中高敏的肌钙蛋白T或I的含量,计算其曲线下面积进行统计分析。次要指标为术后30 d内的全因死亡率,非致命性心肌梗死和其他严重事件。

  围手术期特征和结果用频率(百分比)和中位数(四分位数范围)描述。主要结果是连续的,并通过协方差分析进行分析,其中80%氧气(是/否)、抗氧化剂(是/否)、中心(1、2、3或4)、既往心肌梗死/心绞痛(是/否)以及80%氧气和抗氧化剂之间的相互作用作为固定效应进行调整,肌钙蛋白的基线值作为协变量。采用多变量逻辑回归分析次要结果,并对中心、既往心肌梗死/心绞痛和抗氧化干预进行调整。所有结果采用SAS Studio 3.8(SAS Institute Inc.,USA)进行分析,P0.05被认为具统计学意义。

  共筛选2018年4月~2020年月的2296名患者,最终576名患者纳入分析。

  1、主要结果:80%和30%吸入氧浓度患者(P= 0.202)之间的心肌损伤程度无明显差异;抗氧化剂和安慰剂两组患者之间也无明显差异(P= 0.228)。

  2、次要结果:80%氧浓度组、30%氧浓度组、抗氧化剂组、安慰剂组术后30 d内的全因死亡率分别为2.0%,1.0%,1.3%,1.7%(前两组相比,P= 0.329;后两组相比,P= 0.732)。非致命性心肌梗死发生率分别为1.3%,2.0%,1.3%,2.0%(各组间无明显差异)。严重不良事件发生率分别为28%,26%,30%,27%(各组间无明显差异)。

  结论:围术期高吸入氧浓度和抗氧化剂的干预不改变术后3 d内的心肌损伤程度,说明在非心脏大手术中,80%的氧浓度是安全的,而维生素C和N-乙酰半胱氨酸心血管保护作用不显著。

  该研究结果提示,对于有心血管疾病风险的非心脏手术全麻患者,在术中及术后2h内吸入高浓度的80%的氧与低浓度30%的氧,对心肌损伤无明显差异。联合应用维生素C和N-乙酰半胱氨酸,也不影响心肌损伤的严重程度。此外,对心肌梗死、严重不良事件、死亡率等也无显著影响。

  高氧是否增加死亡率在先前研究中结果不一,因此,有研究将心肌梗死作为次要观察指标。在PROXI研究中,1400名腹部手术患者,80%氧浓度的患者死亡率为4.4%,而30%氧浓度的为2.9%,且80%氧浓度组的死亡风险比为1.3,心肌梗死风险比为2.86。但也有一些研究结果提示两种氧浓度的患者心肌梗死的发生率相似。

  围术期医学对于高氧是否引起心血管损伤尚未有定论,但急诊医学和重症医学的综述和指南均认为高氧治疗会增加死亡率,应避免应用。其证据可能来源于一项研究,急性心肌梗死的非缺氧性患者,给予氧疗后,6个月后的梗死灶更大,且肌钙蛋白含量也更高。但一项更大的临床研究发现,给予非缺氧性心肌梗死患者高流量氧和空气,对死亡率无明显影响。WHO提倡插管病人吸入氧浓度为80%是为了减少手术部位感染,但近期研究提示氧浓度80%和30%在术后30d内的严重伤口感染和伤口相关并发症类似。

  总之,抗氧化剂的心血管保护作用在该研究中并未得到有效论证,其对肾脏也无显著的保护作用。

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